EL VALOR DE LA SALUT I LES POLÍTIQUES PÚBLIQUES

Josep Bernabeu-Mestre

Metge i catedràtic d’Història de la Ciència a la Universitat d’Alacant

Es o no un negoci cuidar la salut? La pregunta, plantejada en un article publicat en 1937 pel que fora Inspector General de Sanitat en el govern de la Segona República, el metge valencià José Estellés Salarich, continua tenint plena actualitat i pot ajudar a presentar les reflexions que volem compartir amb els lectors sobre la importància de les polítiques de salut en general i les de salut pública en particular.

El mateix Estellés es preguntava també si era o no una missió de l’Estat cuidar de la salut de la població, per a posicionar-se clarament a favor però recordar al mateix temps la responsabilitat que tenia que assumir la ciutadania. Aquestes consideracions, que poden parèixer fins i tot artificioses, amaguen, no obstant, un dels debats que més han condicionat el disseny de les polítiques públiques en salut.

Plantegen, entre altres, la sempre polèmica qüestió d’on arriba la responsabilitat individual i la pública en matèria de salut?, si realment es el ciutadà el responsable únic de la seua salut?, si existeix sempre la possibilitat real d’elegir estils de vida més o menys saludables, o si finalment son les condicions de vida, aquelles que no pot controlar l’individu, les que acaben determinant l’opció?, i en definitiva, la pregunta clau: més enllà de la responsabilitat individual, on queda la responsabilitat social en matèria de salut?

La responsabilitat individual s’ha de complementar amb tot un conjunt d’activitats socials orientades a generar intervencions que permeten transformar, en un sentit favorable per a la salut, les condiciones del medi ambient o de vida dels grups humans. Per a poder assolir aquests objectius i fer realitat la complementació de les dues responsabilitats, resulta fonamental aconseguir el consens social i treballar una cultura de la salut que assegure la col·laboració de tothom des de la consideració de les polítiques de salut com a pròpies i com una garantia del dret a la salut.

Les polítiques de salut, considerades instruments per a reduir problemes i desigualtats en salut, no poden estar centrades únicament en allò que anomenem els serveis de salut i les prestacions assistencials que proporcionen quan la malaltia ja ha aparegut, pel contrari, han de prendre en consideració totes les activitats que duen a terme les organitzacions púbiques, privades i filantròpiques o voluntàries que tenen impacte sobre la salut.

Poden tenir un caràcter directe, quan es plantegen des de i amb l’ajuda dels sistemes de salut, indirecte, quan no son impulsades per les instàncies sanitàries però resulten claus per garantir o millorar la salut de la població, como passa amb determinades polítiques socials o mediambientals, i, fins i tot, la condició de polítiques no intencionades de salut, però que poden afectar a la salut de la col·lectivitat, com es el cas d’algunes polítiques econòmiques.

Les polítiques de salut, s’ocupen així, tant dels efectes sobre la salut dels factors mediambientals i socioeconòmics, com de la provisió de l’assistència sanitària, i busquen introduir un canvi real i integral en l’ampli ventall de factors que determinen la salut.

Com totes les polítiques, les de salut també expressen una determinada racionalitat política i instrumental, i comporten eleccions estratègiques, finalitats i valors, a més de estar condicionades per la factibilitat econòmica i organitzativa i la viabilitat política que determina el context polític, social i organitzatiu on es formulen.

Històricament les polítiques de salut han estat formulades en el context de les reformes administratives dels estats i en les de caire econòmic, però també en el dels processos de democratització de les societats i dels propis estats.

En un moment com el que estem vivint en l’actualitat, condicionat per una “crisi econòmica” que qüestiona la iniciativa pública, quin es el marc conceptual i teòric que millor pot ajudar a definir les polítiques públiques en matèria de salut? Quina es la cultura de la salut que podem consensuar i que pot assegurar l’èxit d’aquestes polítiques?

Fa més de trenta anys, en 1977, la XXX Assemblea Mundial de la Salut va aprovar que el principal objectiu social dels governs i de l’Organització Mundial de la Salut havia de ser el d’aconseguir, amb l’objectiu temporal de l’any 2000, que tots els habitants del planeta pogueren tenir uns nivells de salut que els permeteren fer una vida social i econòmica productiva.

En la conferència que va convocar l’OMS a Alma-Ata un any desprès, el 1978, es va constatar que l’augment dels pressupostos sanitaris dedicats als capítols assistencials no es corresponia amb una millora dels nivells de salut i benestar, i es va proposar traslladar el centre del sistema sanitari des de l’àmbit hospitalari i assistencial al de l’atenció primària, a més d’atribuir un paper fonamental a la participació de la comunitat i a la promoció de la salut, tant a escala individual com col·lectiva. En aquest sentit, els canvis epidemiològics esdevinguts en les últimes dècades, amb la irrupció de les malalties emergents, la limitació dels recursos terapèutics per a fer front a les malalties cròniques i degeneratives, i les evidents desigualtats davant de la malaltia, han reforçat la necessitat dels canvis que s’apuntaven a Alma-Ata i la importància de les activitats de promoció de la salut.

El 1997, també sota els auspicis de l’OMS, es va celebrar una Conferència Internacional sobre Promoció de la Salut. La Declaració de Jakarta identificava cinc prioritats de cara a la promoció de la salut en el segle XXI: promoure la responsabilitat social per a la salut; incrementar les inversions per al desenvolupament de la salut; expandir la col·laboració per a la promoció de la salut; incrementar la capacitat de la comunitat i l’apoderament dels individus, i garantir una infraestructura per a la promoció de la salut.

L’educació per a la salut passava a considerar-se l’element clau d’aquella nova cultura de la salut. Comprèn les oportunitats d’aprenentatge creades conscientment que impliquen una forma de comunicació destinada a millorar l’alfabetització sanitària, i inclou la millora del coneixement de la població en relació amb la salut i el desenvolupament d’habilitats personals que conduïsquen a la salut individual i comunitària.

L’educació per a la salut aborda no solament la transmissió d’informació, sinó també el foment de la motivació, les habilitats personals i l’autoestima, necessàries per a adoptar mesures destinades a millorar la salut. L’educació per a la salut comprèn no solament la informació relativa a les condicions socials, econòmiques i ambientals subjacents que influeixen en la salut, sinó també la que es refereix als factors de risc i comportaments de risc, a més de l’ús del sistema d’assistència sanitària. És a dir, l’educació per a la salut comporta comunicació d’informació i desenvolupament d’habilitats personals que demostren la viabilitat política i les possibilitats organitzatives de diverses formes d’actuació dirigides a aconseguir canvis socials, econòmics i ambientals que afavorisquen la salut.

La promoció de la salut, concepte que inclou la pròpia educació per a la salut, és el procés que permet a les persones incrementar el seu control sobre els determinants de la salut i en conseqüència, millorar-la. La participació és essencial per a sostenir l’acció en matèria de promoció de la salut, constitueix un procés polític i social global que inclou no solament les accions dirigides directament a enfortir les habilitats i capacitats dels individus, sinó també les dirigides a modificar les condicions socials, ambientals i econòmiques, amb la finalitat de mitigar el seu impacte en la salut col·lectiva i individual.

Com a conseqüència del desenvolupament d’aquesta conceptualització de la promoció de la salut i la seua importància per a aconseguir l’objectiu de salut per a tots, la salut pública ha passat a ser considerada un concepte social i polític destinat a millorar la salut, perllongar la vida i millorar la qualitat de vida de les poblacions mitjançant la promoció de la salut, la prevenció de la malaltia i altres formes d’intervenció sanitària.

Aquesta nova salut pública basa la seua diferència en una comprensió global de les formes en què els estils de vida i les condicions de vida determinen l’estat de salut i en un reconeixement de la necessitat de mobilitzar recursos i fer inversions raonades en polítiques, programes i serveis que creen, mantinguen i protegisquen la salut, afavorisquen estils de vida sans i creen entorns que emparen la salut.

Fins i tots en el darrers temps s’ha formulat el concepte de salut pública ecològica, com a resposta a la naturalesa canviant dels problemes sanitaris i la seua connexió amb els problemes ambientals mundials emergents. Aquests nous problemes inclouen riscos ecològics com la destrucció de la capa d’ozó, la contaminació incontrolada i incontrolable de l’aire i de l’aigua, o l’escalfament de la terra. Aquests fets exerceixen un impacte considerable sobre la salut, que escapa sovint dels models simples de causalitat i intervenció. La salut pública ecològica emfatitza els punts comuns entre la salut i el desenvolupament sostenible, se centra en els determinants econòmics i ambientals de la salut i en els mitjans per a orientar la inversió econòmica cap a la consecució dels millors resultats sanitaris per a la població, una major equitat en salut i un ús sostenible dels recursos.

Iniciàvem aquestes reflexions amb la pregunta que feia José Estellés Salarich sobre si era o no un negoci cuidar la salut. Ho es si tenim en compte els estalvis que suposa evitar l’aparició de les malalties a través de la prevenció i la promoció de la salut, però més enllà d’aquests beneficis, cuidar la salut es la millor opció per a fer realitat el concepte de la salut com a dret humà fonamental. Sobretot si comporta que s’acompleixen els prerequisits per a la salut que reconeixia en 1986 la coneguda Carta d’Otawa i que inclouen la pau, recursos econòmics i alimentaris adequats, un habitatge digne, un ecosistema estable i un ús sostenible d’aquest conjunt d’elements. La consideració d’aquests prerequisits posa de manifest l’estreta relació que hi ha entre les condicions socials i econòmiques, l’entorn físic, els estils de vida individuals i la salut. Aquests vincles constitueixen la clau per a una comprensió holística de la salut i la cultura que la te que suportar, a fi de desenvolupar una acció pública basada en la idea de la salut en totes les polítiques.